L’obligation pour la caisse de saisir le CRRMP pour avis lorsque l’une des conditions du tableau n’est pas remplie

C’est à la caisse primaire d’assurance maladie du lieu du domicile du salarié victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle (AT/MP), qu’il revient de statuer sur le caractère professionnel du sinistre.

Les critères de reconnaissance du caractère professionnel de l’accident sont les suivants :

• preuve par le salarié de la survenance d’un accident au temps et au lieu de travail ou à l’occasion du travail ,

• existence d’une lésion corporelle ou psychique.

Les critères de reconnaissance du caractère professionnel de la maladie sont les suivants :

• désignation de la maladie dans un des tableaux de maladies professionnelles annexés au Code de la Sécurité sociale ;

• conditions de reconnaissance posées par le tableau remplies :
  • exposition habituelle du salarié au risque défini par le tableau,
  • constatation de la maladie dans un délai maximal suivant la fin de l’exposition au risque (délai de prise en charge),
  • autres conditions posées par le tableau : durée minimum d’exposition, procédure de constatation médicale particulière…

  Lorsque l’une des conditions du tableau de maladies professionnelles n’est pas remplie mais que le travail peut être reconnu comme la cause directe de la maladie, la caisse a l’obligation de saisir un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles afin d’obtenir son avis.

  Dans un arrêt rendu par la Cour de cassation le 11 février 2016, la deuxième chambre civile rappelle les obligations de la caisse en matière de reconnaissance des maladies professionnelles. (Cour de cassation, chambre civile 2, 11 février 2016, n° 15-16.717)

  Il n’appartient pas à la caisse de décider seule du caractère professionnel de la maladie lorsqu’une condition du tableau de maladie professionnelle est manquante.

  L’article L461-1 en ses alinéas 2 à 5 dispose qu’« est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau.

  Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d’exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie telle qu’elle est désignée dans un tableau de maladies professionnelles peut être reconnue d’origine professionnelle lorsqu’il est établi qu’elle est directement causée par le travail habituel de la victime.

  Peut être également reconnue d’origine professionnelle une maladie caractérisée non désignée dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu’elle entraîne le décès de celle-ci ou une incapacité permanente d’un taux évalué dans les conditions mentionnées à l’article L434-2 et au moins égal à un pourcentage déterminé.

  En l’espèce, la caisse reste figée sur le premier type de reconnaissance de maladie professionnelle, c’est-à-dire celle où les trois conditions du tableau sont remplies.

  De ce fait, une fois les trois conditions satisfaites, la présomption du caractère professionnel est établie.

  Or, en l’espèce, la condition de la durée de l’exposition n’est pas remplie pour la caisse.

  Ainsi pour elle, le débat est clos : la maladie ne sera pas reconnue comme d’origine professionnelle.

  En effet, elle relève que les « éléments versés aux débats, d’une part, que les pièces produites ne permettent pas d’établir une durée d’exposition d’au moins dix ans, d’autre part, que Bernard X… n’a été exposé, au cours de sa carrière professionnelle, que très épisodiquement à l’inhalation des poussières d’amiante ;

  qu’il retient que la condition d’exposition habituelle au risque posée par l’article L461-2 du code de la sécurité sociale n’est pas remplie et que le caractère professionnel de la maladie ne peut être reconnu que ce soit au titre de l’alinéa 2 de l’article L461-1 ou au titre de l’alinéa 3 ».

  Pour la caisse, il n’y a pas de lien entre le travail et la maladie.

  Or, en l’espèce, la procédure qui doit être utilisée est celle de la reconnaissance d’une maladie professionnelle ayant une des conditions manquantes au tableau.

  De ce fait, la maladie doit avoir été causée directement par le travail habituel de la victime et non pas essentiellement par ce travail.

  L’obligation est rappelé pour la caisse de saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles pour avis dans certaines hypothèses de reconnaissance

  Cette obligation est rappelée à l’alinéa 5 de l’article L461-1 du code de sécurité sociale, cet alinéa dispose que « dans les cas mentionnés aux deux alinéas précédents, la caisse primaire reconnaît l’origine professionnelle de la maladie après avis motivé d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. La composition, le fonctionnement et le ressort territorial de ce comité ainsi que les éléments du dossier au vu duquel il rend son avis sont fixés par décret. L’avis du comité s’impose à la caisse dans les mêmes conditions que celles fixées à l’article L315-1».

  Le rôle du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles est notamment d’intervenir lorsqu’une condition du tableau est manquante, cette commission a pour unique rôle d’apprécier le lien de causalité entre une exposition professionnelle et une lésion, c’est « le strict périmètre de son de champ de compétence ».

  Le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles doit rendre son avis sur le document CERFA n°S6024, la motivation doit être définie selon le document de la façon suivante « la motivation de l’avis du comité doit comprendre tous les renseignements nécessaires à la bonne information des parties, sauf ceux qui ont un caractère confidentiel (pathologie non déclarée à titre professionnel, facteurs pathogènes extra-professionnels).